V Řecku, Rumunsku, Portugalsku a na Kypru je možné volně koupit poměrně velké množství antibiotik. Proto tyto země mají vysoký výskyt rezistentních bakterií. Naopak naším vzorem mohou být Finové, Norové, Holanďané a Irové, kteří mají k antibiotikům dobře regulovaný přístup. U nás je výskyt rezistentních bakterií průměrný. Protože získáváme antibiotika na předpis, osvěta ohledně indikace antibiotik by měla směřovat také na lékaře. Jaké jsou u nás iniciativy, které přispívají k edukaci lékařů ohledně zacházení s antibiotiky? Co je podstatou racionální léčby podporující sílu antibiotik? Jak s těmito léky pracují lékaři v nemocnicích?
Problematika je natolik zásadní, že při Ministerstvu zdravotnictví pracuje Centrální koordinační skupina Národního antibiotického programu (CKS NAP), která funguje jako externí meziresortní a mezisektorový poradní orgán ministra.
„Tato skupina odborníků tvoří a koordinuje dlouhodobé strategie Národního antibiotického plánu a své závěry předkládá ministru zdravotnictví a ke schválení Vládě ČR. Mimo jiné pečuje také o informování a vzdělávání odborné i laické veřejnosti v oblasti uvážlivého používání antibiotik a antibiotické rezistence nezávisle na farmaceutickém průmyslu,“ připomíná předsedkyně CKS NAP a ředitelka Státního zdravotního ústavu MUDr. Barbora Macková, MHA.
Odhaduje se, že zhruba 30 % předepsaných antibiotik v ČR je zbytečných a pacientům nepřináší významný prospěch. Lékaři je mohou předepisovat „pro jistotu“ nebo kvůli očekávání pacienta. Proto je velmi důležitá komunikace mezi lékařem a pacientem.
„Lékař by měl směrem k pacientovi mluvit jasně, srozumitelně a otevřeně. Zároveň by měl reflektovat úroveň zdravotní gramotnosti konkrétního pacienta. Také by měl umět vysvětlit, že v případě virózy je dostačující léčba symptomů, antibotika ji vyléčit nedokážou. Lékař má navíc k dispozici několik metod rychlého testování, které umožňují diagnostiku přímo v ordinaci. Jedná se např. o Streptest, antigenní testy či CRP. Tyto nástroje nejsou 100%, často ale lékaři dokážou pomoci v rozhodování, zda antibiotika indikovat nebo ne,“ vystvětluje praktická lékařka MUDr. Ludmila Bezdíčková.
Racionální léčba aneb jak lékaři i uživatelé mohou podpořit sílu antibiotik
MUDr. Marek Štefan, MBA. z Kliniky infekčních nemocí a cestovní medicíny ve FN Motol zdůrazňuje zásady racionální léčby antibiotiky, které hrají velkou roli v prevenci rozvoje antibiotické rezistence. Některá pravidla jsou platná nejen pro lékaře, ale i pro uživatele antibiotik.
„Zcela klíčové je nepoužívat antibiotika, pokud není přítomna bakteriální infekce. Pokud je to možné, lékaři by měli preferovat antibiotika s co nejužším spektrem, aby se působilo na baterii způsobující infekci a současně se co nejméně ovlivnily ostatní „přátelské“ bakterie. Používaná dávka antibiotik by měla být dostatečně vysoká a musí se dodržovat správný interval mezi dávkami. A v posledních letech je tendence zbytečně neprodlužovat délku antibiotické léčby, protože čím déle se antibiotika vystavují bakteriím, ty si na ně tím více zvyknou a odolávají jim.“
Antibiotika v nemocnicích – existují specializované týmy
Z celkové spotřeby antibiotik je jich 80 % podáváno ambulantně a 20 % v nemocnicích. Protože v těchto zařízeních pobývají velmi často lidé s oslabenou imunitou, problematika infekcí a jejich léčby je tam velmi komplexní, stejně tak i výskyt a šíření bakterií rezistentních k antibiotikům. Proto se o zacházení s antibiotiky a prevenci a kontrolu infekcí starají multidisciplinární týmy.
„Antibiotická politika nemocnice hraje zásadní roli, protože tzv. nemocniční bakterie bývají rezistentní na řadu antibiotik. Ta se podávají hlavně v infuzích a injekcích a také se užívají antibiotika ze všech skupin dle klasifikace WHO – Acccess, Watch i Reserve. Toto členění umožňuje lékaři rychlou orientaci v tom, jakou ekologickou zátěž antibiotikum představuje. Skupina ACCESS má relativně úzké spektrum účinku a často se jedná o antibiotikum první volby na většinu infekcí. Má relativně málo nežádoucích účinků a také minimální vliv na rozvoj rezistence. Skupina WATCH už působí na širší spektrum bakterií, má větší vliv na rozvoj rezistence a také více nežádoucích účinků. Poslední skupinou je RESERVE, tzv. antibiotika poslední záchrany, která se používají prakticky výhradně v nemocnicích právě u infekcí způsobených multirezistentními bakteriemi. Tato skupina by měla být používána co nejméně, aby i pro nejkomplikovanější infekce zůstala dostupná účinná léčba,“ vysvětluje MUDr. Marek Štefan, MBA.
Lékařům pomáhá také projekt Prevence antibiotické rezistence
Aktivita Státního zdravotního úřadu (SZÚ), kampaň Prevence antibiotické rezistence, probíhala od roku 2021. Primárně cílila na širokou veřejnost, ale aby se jednalo o komplexní edukaci, zaměřila se i na praktické lékaře a pediatry.
„Existují případy, kdy si lékař není zcela jistý, zda antibiotika indikovat, či nikoliv. A pokud ano, tak jaká, jakým způsobem je dávkovat a kolik dní. Proto jsme pro praktické lékaře připravili praktické pokyny, jak v těchto situacích postupovat. Každé jejich rozhodnutí je totiž velmi důležité, protože zapadá do skládanky, která rozhoduje o budoucnosti antibiotik. Naším cílem je s nimi zbytečně neplýtvat a preferovat úzkospektrá. Taková léčba je efektivní, zároveň minimálně poškozuje pacienta a nepodporuje vznik antibiotické rezistence. Lékaři najdou tyto pokyny na webu Antibiotickarezistence.cz v sekci pro odborníky,“ doplňuje prof. MUDr. Helena Žemličková, Ph.D., vedoucí Národní referenční laboratoře pro ATB SZÚ a odborná garantka projektu Antibiotickarezistence.cz.
Lékaři si mohou porovnat s ostatními, jak často a v jaké kvalitě indikují antibiotika
Zajímavým nástrojem pro lékaře, jak získat zpětnou vazbu ohledně předepisování antibiotik, je nová verze Portálu ukazatelů kvality Kanceláře zdravotního pojištění. Poskytovatelé – praktičtí lékaři a pediatři – zde najdou parametry své vlastní preskripce a mohou je přehledně srovnat s prahovými hodnotami i s anonymními výstupy ostatních poskytovatelů. Pilotní audit v předchozím roce ukázal praktické možnosti využití těchto informací a vedl i ke zpřesnění výstupů KZP.
„Díky spolupráci se SÚKL jsme mohli do výstupů zahrnout nejen uplatněné recepty hrazené pojišťovnami, ale také antibiotika nehrazená. Poskytovatelé dat, tedy pediatři a praktičtí lékaři, mají poprvé možnost seznámit se se svými výsledky a porovnat je s doporučenými hodnotami.
Data ukazují podíl preskripce konkrétního typu (např. makrolidových, cefalosporinových aj.) antibiotik z celkové preskripce těchto léků,“ vysvětluje JUDr. Ladislav Švec – ředitel Kanceláře zdravotního pojištění. „Prahové hodnoty všech ukazatelů splňuje v každé ze sledovaných oblastí jen cca 100 poskytovatelů a trend nežádoucí preskripce se v čase nelepší. Z přístupů na Portál také vidíme, že zájem o sebehodnocení a srovnání vlastních výsledků projevuje prozatím jen desetina lékařů.“
Kancelář zdravotního pojištění spolupracuje se SZÚ v rámci Národního antibiotického programu. V rámci této kooperace bylo vyškoleno několik set praktických lékařů.
Důležitá je i zpětná vazba lékařům od odborníků
Vzhledem ke kvalitě preskripce antibiotik je Česká republika mezi státy Evropské unie přibližně uprostřed. Protože se nabízí poměrně velký prostor pro zlepšení, proběhla mezi lety 2019 a 2022 studie, kterou iniciovaly „Norské fondy“ prostřednictvím SZÚ.
„Domluvili jsme si spolupráci se 46 praktickými lékaři. Od nich jsme sebrali data ohledně preskripce antibiotik – poprvé v roce 2019, podruhé v roce 2022. Výsledky prozradily, že v roce 2019 bylo identifikováno 18 288 receptů, poté lékaři dostali od odborníků zpětnou vazbu. Nějaké typy antibiotik bylo třeba zvýšit, jiná naopak eliminovat. O 3 roky později bylo předepsáno pouhých 15 850 receptů. Největšího úspěchu bylo dosaženo u skupiny nechráněných aminopenicilinů – nárůst o 20 %. Ze studie můžeme usuzovat, že podávat předepisujícím lékařům zpětnou vazbu díky rozborům preskripce má smysl a že důvěryhodnost doporučených postupů i rozborů preskripce je nezbytná. Nicméně jejich implementace do klinické praxe je poměrně obtížná,“ popisuje MUDr. Michal Prokeš, člen Centrální koordinační skupiny Národního antibiotického programu.
