Primářka dětské hematologie a onkologie: Antibiotika nenasazujeme preventivně a díky pravidelným výtěrům víme o rezistentních bakteriích

Dříve měla antibiotika pověst zázračného léku. Jenže poslední dobou se lékaři především v nemocnicích setkávají s tzv. rezistentními bakteriemi, na něž antibiotika nezabírají. Zeptali jsme se primářky MUDr. Petry Keslové, PhD., jak tyto situace řeší na Klinice dětské hematologie a onkologie v Motole, kde antibiotika hrají klíčovou roli.

 

Klinika dětské hematologie a onkologie v Motole se snaží pomoci pacientům s diagnózami, jakými je akutní leukémie u dětí a nádorová onemocnění dětí. Protože tyto děti mají výrazně oslabenou imunitu kvůli chemoterapii, kterou podstupují, jsou zde antibiotika naprosto stěžejní. Jejich indikace je nezbytná při komplikacích a také zvýšení teploty, která může být signálem infekce (bakteriální, virové i plísňové). Pacienti jsou k nim náchylnější proto, že mají poruchu jak buněčné, tak i humorální imunity, tzn. neumí tvořit protilátky. Často jsou život ohrožující. Více nám zodpoví primářka MUDr. Petra Keslová, PhD., z Kliniky dětské hematologie a onkologie v Motole.

Jaký typ infekce je pro vaše pacienty nejvíce nebezpečný?

Nejčastěji se u nás stává, že pacienti mají tzv. celkovou infekci. Říká se tomu odborně sepse, lidově se často označuje jako otrava krve. Jedná se o infekci krevního řečiště, kdy bakterie kolují celým tělem pacienta. Ti mohou mít také infekce lokalizované, např. zápaly plic, močové infekce či infekce centrálního nervového systému.

 

Nasazujete antibiotika i preventivně?

Už před nějakou dobou jsme ustoupili od preventivních antibiotik z důvodů nárůstu antibiotické rezistence. Přesto se v našem oboru používají antibiotika denně. Nicméně snažíme se je indikovat citlivě, ale rozhodně si nedovolíme nic podcenit. Využíváme ale výhodu nemocničního prostředí, kdy máme pacienty přímo pod dohledem a můžeme ihned reagovat na zhoršení stavu.

 

Reaguje dětský organismus na antibiotika dobře?

Někdy antibiotika zaberou víceméně hned. Naši pacienti totiž mají něco, čemu se říká febrilní neutropenie. Tzn. že mají teplotu tehdy, když mají málo bílých krvinek. Pokud má pacient horečku v této situaci, ne vždycky ale musí být příčinou infekce. Nicméně pro nás je to signál, že s infekcí musíme počítat a nasadit antibiotika. Je to trochu loterie. Mohou zabrat téměř okamžitě a teploty zmizí, někdy možná s infekcí ani nesouvisely, ale častěji se setkáváme s tím, že infekce někde je.

 

Jak řešíte situace, kdy bakterie na běžná antibiotika nereagují?

Naši pacienti ani běžná antibiotika nedostávají. Kvůli poškození imunity vyžadují velmi silná, tzv. širokospektrální antibiotika, která působí na velké spektrum bakterií. Pokud nezaberou jedna, zkoušíme další. Vyšetřujeme, zda patogen (bakterii nebo virus) někde najdeme. Jestli ne, máme návody, jak navyšovat antibiotickou léčbu, což ale nejde donekonečna. Proto jsme rádi, když antibiotika zaberou.

Co je klíčové u případů s rezistentní bakterií?

Jedna ze zásad, které tady razíme, je včasné nasazení antibiotik, a to zejména u kmenů bakterií, jež jsou rezistentní. U našich pacientů je totiž zcela zásadní časová prodleva. Antibiotika dáváme primárně v kombinaci pro případ, že bakteriální kmen je vůči jednomu antibiotiku rezistentní. Když je necitlivý na jedno, aby zabralo druhé. Leckdy je ale náročné zejména na dálku odhadnout závažnost stavu. Pokud dítě jede z domova s horečkou a nemá krvinky, je nutné, aby ho rodiče dovezli co nejdřív. My pak stojíme ve dveřích s antibiotiky v ruce.

Jsou nějaká specifika užívání antibiotik u dětí?

U dětí nepoužíváme celé spektrum antibiotik jako u dospělých. V některých případech jim ale může zachránit život antibiotikum, které není schváleno pro dětský věk, je mimo indikační kritéria.

 

Je podmínkou, že se na vašem oddělení pacient musí nutně setkat s antibiotiky?

Není to podmínkou. Roky se zabýváme antibiotickou politikou a infekcemi. Máme data od roku 2000, kdy vyhodnocujeme, jaké bakterie naši pacienti mají, jaká antibiotika na ně fungují, u kolika se vyskytují rezistentní kmeny bakterií apod. Jsou diagnózy, u nichž víme, že během léčby aspoň jednu infekci mít bude. Méně závažné diagnózy mají infekci s pravděpodobností 50 %.

Máte tedy přehled o rezistentních bakterií u vašich pacientů?

Snažíme se o našich dětských pacientech něco vědět dopředu. Rizikovým dětem děláme pravidelně výtěry, takže máme přehled, jaké bakterie v nich žijí. Infekce totiž mají většinou právě z nich. Cílem je mít představu, čím jsou naši pacienti kolonizováni, jaké kmeny se u nás na oddělení vyskytují. Je totiž velká šance, že ten kmen bude příčinou infekce.

Průběžně máme semináře, abychom si řekli, jaké kmeny se u nás pohybují a zda je třeba nějak změnit antibiotickou politiku. Pokud pacienti mají nějaké rezistentní kmeny v těle, je to označené v dokumentaci, aby to každý lékař ve službě věděl.

 

Funguje to tímto způsobem všude, tedy snaha mít všechno co nejvíce podchycené?

Tento systém není všude, my totiž máme pacienty hodně rizikové a jsou v nemocnici dlouhodobě, měsíce. A čím déle, tím větší je nebezpečí, že se osídlí nějakou bakterií. U dospělých jsou velmi rizikové například LDN (časté močové infekce, které v poslední době nejsou příliš citlivé na běžná antibiotika) a pracoviště intenzivní péče.

 

Zmiňovala jste, že v nemocnici využíváte tzv. záložní antibiotika, která jsou určena pro těžké případy. Jak je to s jejich výrobou?

Firmy obecně se snaží vyvinout nová antibiotika, příp. je kombinovat tak, aby ve svém koktejlu překonala nějakou formu rezistence. Vývoj stojí vždy hodně peněz, léky jsou taky příslušně drahé. I z toho důvodu se snažíme antibiotika opravdu šetřit a chránit.

 

Daří se vám to?

Myslím si, že ano, protože se tomu věnujeme již řadu let. Občas míváme sezení všech hemato-onkologií dětských i dospělých v ČR, kde si prezentujeme data výskytu všech rezistentních kmenů bakterií. V porovnání s ostatními centry jsme na tom byli dobře. Určitě je to i díky tomu, že jsme kolem roku 2005 přestali používat preventivní antibiotika u pacientů, kteří nemají bílé krvinky. „Čekáme“ až na první projevy infekce, než je začneme nasazovat.

 

Kde vidíte prostor pro zlepšování?

Je třeba uvažovat, zda pacient potřebuje antibiotika a jaká. V případě, že prokážeme, že za infekcí stojí kmen, který je citlivý na běžnější antibiotika, je třeba pružně reagovat. Vysazovat je dřív, nebo je změnit na jednodušší kombinaci, příp. už nekombinovat a nechat jen jedno antibiotikum. To je podle mě jediná cesta. Nová antibiotika nejsou moc na obzoru. Je třeba zachovat uvážlivou antibiotickou politiku, což je trochu o osobní statečnosti. Nutností je ale mít pacienty pod dohledem.